요양 필요성 판정 – 요양 등급으로 가는 길
요양 필요성 판정 – 요양 등급으로 가는 길
요양 필요성 판정
요양 등급으로 가는 길
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건강 상태에 기인한 자립성 또는 능력의 제약이 존재합니다.
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요양 기금(Pflegekasse)에 신청서가 제출됩니다.
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←어떤 사람에게 지속적인 지원이 필요한 경우 유용함 (예시):
- 이동
- 신체 청결 또는 화장실 이용
- 식사 섭취
- 질병과 관련된 활동 및 일상생활 구성
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요양 기금은 의료 서비스 기관(Medizinischer Dienst)에 심사를 의뢰합니다.
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←가능한 경우, 의료 서비스 기관을 위한 서류 제출/준비:
예: 의사 소견서, 최근 병원 퇴원 요약지, 의료 서비스 기관의 자체 문진표 등
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의료 서비스 기관에서 심사 정보와 심사 일정을 연락해 옵니다.
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요양 심사
의료 서비스 기관의 심사관이:
- → 요양 필요성을 평가하고,
- → 심사 보고서를 작성하며,
- → 보고서 내에서 요양 등급 및 필요시 추가 급여를 권고하고,
- → 심사 보고서를 요양 기금으로 송부합니다.
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심사의 유형
방문 심사
요양 필요 미판정 상태, 등급상향/재심사 대상자가 만 14세 미만인 경우, 전화/화상 심사 거부 또는 요양 미보장 정황이 있는 경우
전화 인터뷰 또는 화상 통화 심사
만 14세 이상 피보험자의 등급상향/재심사 시 진행 (필요시 지원 동행인 참여 가능)
기존 제출 서류 기반 심사
대면 심사가 불가능하거나 등급상향·하향·재심사·이의신청 심사 시 완벽한 정보가 갖추어진 경우
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요양 기금은 의료 서비스 기관의 심사 보고서를 바탕으로 요양 등급 및 기타 급여에 대한 결정을 내립니다.
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신청인은 요양 기금으로부터 신청 접수 후 통상적으로 25근무일 이내에 서면 통지서(급여 결정서)를 받게 됩니다.
←신청인은 급여 결정서 수령 후 1개월 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 의료 서비스 기관을 통해 심사 보고서 재검토(필요시 재대면 심사)가 진행됩니다.
전반적인 건강 상태가 악화되거나 지원 소요가 달라지는 경우, 등급 상향 신청을 통해 절차가 다시 시작됩니다.